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FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  Spazio riservato all Ufficio (non compilare) Reddito  FORMCHECKBOX  (Fascia A) < . 10.716,68  FORMCHECKBOX  (Fascia B) > . 10.716,68 < . 13.100,00 (reddito convenzionale)  FORMCHECKBOX  (Escluso) Criteri di priorit I) Punti 4  FORMCHECKBOX  nuclei familiari inseriti nella graduatoria assegnazioni alloggi Erp con punteggio = e/o > 8 II) Punti 1  FORMCHECKBOX  presenza nel nucleo familiare di portatori di handicap grave riconosciuto dalle competenti commissioni ASL ex L.104/92  FORMCHECKBOX  nuclei familiari monogenitoriali con minori a carico  FORMCHECKBOX  nuclei familiari composti da cinque persone ed oltre Reddito zero  FORMCHECKBOX  s  FORMCHECKBOX  no  FORMCHECKBOX  Soggetto assistito dai Servizi Sociali del Comune da almeno 2 mesi  DICHIARO: di aver preso conoscenza e di accettare tutte le condizioni che regolano la concessione del contributo richiesto; che il mio nucleo familiare cos composto: Cognome e nomeGrado di parentelaData di nascitaProfessione che nel mio nucleo familiare sono presenti soggetti con handicap grave e permanente riconosciuto dalla ASL ex L.104/92  FORMCHECKBOX  SI  FORMCHECKBOX  NO In caso affermativo indicare i nominativi: . . di essere residente nel Comune di Calci che ai fini dellinserimento nelle fasce di reddito e per la conseguente determinazione del reddito convenzionale, il nucleo familiare ha percepito nellanno 2003 le seguenti entrate complessive: Cognome e nomeLavoro dipendente e/o pensioneLavoro autonomoRendite da invaliditReddito da terreno e/o da fabbricato  Totale reddito . _________________________ di non essere titolare di diritti maggioritari di propriet, usufrutto, uso e abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare, nel territorio del Comune di Calci ai sensi della Tabella A lettera c) allegata alla L.R. 96/96 e come definito dalla Delibera C.R.T. n. 47/2001; di non essere titolare di diritti di cui al precedente punto, su uno o pi alloggi, anche sfitti, ubicati in qualsiasi localit, la cui quota di valore locativo complessivo, sia almeno pari o superiore al valore locativo di alloggio adeguato ai sensi della Tabella A lettera d) allegata alla L.R. 96/96 e come definito dalla Delibera C.R.T. n. 47/2001; di risiedere in unabitazione in locazione in un alloggio di propriet privata (non appartenenti alle categorie catastali A1, A8 e A9) o pubblica (escluso alloggi di E.R.P.) ubicato nel Comune di Calci, con contratto di locazione, non a carattere transitorio, registrato per prima abitazione, per il quale pago, ad oggi, al netto degli oneri accessori, un canone annuo di . ___________________ ; i seguenti dati relativi al contratto di locazione: Ubicazione dell immobile & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Proprietario dell immobile& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Data di stipulazione del contratto& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Estremi della registrazione allUfficio del Registro. Decorrenza contratto Scadenza contrattoContratto scritto FORMCHECKBOX  SI  FORMCHECKBOX  NOCanone mensile . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... DICHIARO INOLTRE di aver preso visione dell informativa consegnatami dall Ufficio, ai sensi dell articolo 10 della legge 31.12.1996, n. 675, sulla  Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali; di essere consapevole che in caso di dichiarazione mendace incorrer nelle sanzioni penali previste dalla L. 445/00 e sar tenuto alla restituzione delle somme indebitamente percepite. DATA ______________________ FIRMA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: a)  FORMCHECKBOX  Copia del contratto di locazione e ultime due ricevute di pagamento dellaffitto. b)  FORMCHECKBOX  Documentazione attestante handicap permanente riconosciuto ex L.104/92 e rilasciata dalla competente ASL  c"%&8bijl$ ; < = > L M O ] ^ ` n o q  ĸqbSjh^*OJQJUjh^*OJQJUjh^*OJQJUj*h^*OJQJUjh^*OJQJUjh^*OJQJUh^*CJOJQJmH sH h^*OJQJmH sH h^*OJQJ h^*5 h^*CJ$h^* h^*5CJ( h^*5CJh^*5CJOJQJ h^*CJ h^*CJ "#$%&8jkl''PS''''#R'tR'lx 'a'| d`okd$$IfTF''  04 Fap T d$If $$Ifa$$a$$da$d wwww8 j * + ? 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PAGE  tttttttt8ujr al XXaaazaz $$Ifa$ $$Ifa$kd0*$$IfF\ / fl( 704 Fa8u9u:u;uu?ujr ['/['/['/['/['/R'r$`a$   h(x^kd+$$IfF\ / fl( 704 Fa?u@u~uu*OJQJ h^*5CJh^*5CJOJQJ h^*5CJh^*h^*OJQJh^*5CJOJQJ h^*CJh^*CJOJQJ w wwwwwwwwwwww'/'''v:'&`#$$a$$xa$$Wx^`Wa$ +0&P P/R . 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