ࡱ>  @XbjbjPP|::'0'*0008&1Tz1*`z2z2(222555_______bRRdl_9575555_22_M<M<M<522_M<5_M<M<nWZ2n2 PG?06HX O[L_0`Yd:d@Z**dZ55M<55555__***0;X**0Al Signor Sindaco del Comune di Calci (PI) Oggetto: Comunicazione ai sensi dellart. 6 del Regolamento (CE) N. 852/2004. Il sottoscritto  Cognome Nome  Codice fiscale  Data di nascita Cittadinanza ________________________________  Luogo di nascita: Stato Provincia Comune ________________________  Residenza: Provincia Comune _______________________________  In via/p.zza n C.A.P. __________________  Tel.__________________ Cell. __________________ Fax. ____________________ e-mail__________________________________  In qualit di:  Titolare dellomonima impresa individuale   Legale rappresentante di: (specificare)  Societ Circolo  Denominazione o ragione sociale ________________________________________________________________________________ Codice Fiscale Partita I.V.A.  Con sede nel Comune di Provincia  In via/p.zza n C.A.P. ___________________  Tel.__________________ Cell. __________________ Fax. ____________________ e mail_______________________________  N. discrizione al Registro Imprese CCIAA di  PARTE RISERVATA AL COMUNE TRASMESSA COPIA IN DATA ___________________________ ALLAZ. USL N. 5 DI PISA ((((( Consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del DPR n. 445/2000, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, invia comunicazione, ai fini della registrazione prevista dallart. 6 del Regolamento CE n. 852/2004, dellattivit di seguito descritta.  TIPO DI ATTIVIT ( Stabilimento industriale Per stabilimento industriale si intende ogni stabilimento o laboratorio avente attivit di produzione, di trasformazione e/o attivit di confezionamento e che non vende al dettaglio. ( Laboratorio artigianale con annessa vendita (anche su aree pubbliche) In questa voce sono compresi prodotti e/o confezionatori (laboratori artigianali) quali panetteria, pasticceria, gelateria, pizzeria da asporto, laboratori o locali per la trasformazione di prodotti agricoli e tutte quelle attivit nelle quali il prodotto viene trasformato e prevalentemente venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione ivi compresi quelli che svolgono dette attivit su aree pubbliche specialmente a ci destinate. ( Somministrazione alimenti e bevande (specificare:) ________________________________________________ In questa voce sono comprese tutte le forme di ristorazione che si svolgono in esercizi di somministrazione alimenti e bevande e che sono rivolte al consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti, trattorie, agriturismo, pizzerie, fornitura di pasti preparati, tavole calde/fredde, circoli, ecc. ( Ristorazione collettiva - assistenziale (specificare:) _______________________________________________ In questa voce sono comprese le forme di ristorazione che sono volte ad un consumatore finale identificabile, quali mense aziendali, scolastiche, di comunit (ospedali, case di cura/riposo, collegi, ecc), centro cottura. ( Distribuzioni allingrosso (specificare:) ___________________________________________________________ In questa voce sono comprese le attivit di distribuzione prima dello stadio della vendita al dettaglio quali ad esempio le vendite allingrosso, depositi allingrosso, ivi compreso lo stoccaggio anche temporaneo, di alimenti presso magazzini, corrieri, ecc. ( Commercio in sede fissa In questa voce sono comprese tutte le attivit che riguardano il commercio di prodotti alimentari. ( Commercio su aree pubbliche In questa voce sono comprese tutte le attivit che riguardano il commercio e la somministrazione di prodotti alimentari su aree pubbliche. ( Trasporto In questa voce sono comprese tutte le attivit che riguardano il trasporto di prodotti alimentari. ( Altro (specificare:) ____________________________________________________________________________ In questa voce sono comprese le attivit sopra non indicate.  Le attivit hanno carattere ( permanente stagionale indicare il periodo di attivit: dal ________________ al ________________ temporanea a carattere senza scopo di lucro specificare tipologia: ___________________________________________ indicare il periodo di attivit: dal ________________ al ________________  LATTIVIT SOPRA INDICATA RIGUARDA LE SEGUENTI SOSTANZE/PRODOTTI ALIMENTARI. Indicare, per generi merceologici, le sostanze alimentari che si intendono produrre, preparare, confezionare, tenere in deposito, distribuire o trasportare. Se si tratta di prodotti di gastronomia/rosticceria indicare solo le principali tipologie. __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________  Per i depositi allingrosso indicare se: si tratta di solo deposito alimenti, oppure di sole bevande, ovvero di alimenti e bevande si tratta di un deposito di prodotti alimentari preconfezionati e/o sfusi gli alimenti e le bevande in deposito necessitano di particolari condizioni di conservazione Per gli esercizi della ristorazione pubblica (bar, ristoranti, trattorie, tavole calde o fredde, ecc.) e per gli esercizi della ristorazione collettiva-assistenziale (mense scolastiche, aziendali, case di riposo, ecc.) indicare la categoria corrispondente alla/le produzione/i preparazione/i che si intendono effettuare: ( preparazione di generi di caffetteria (caff, t, ecc.), di succhi di frutta (spremute), frullati ed analoghi ( semplice cottura di brioche e simili da impasti crudi, semicotti, surgelati o conservati alle basse temperature ( preparazione estemporanea di panini, toast e simili, anche caldi ( preparazione (anche non estemporanea) di panini, toast e simili (tramezzini, focacce, pizzette, tartine, ecc.) ( preparazione per la somministrazione di alimenti precucinati provenienti da laboratori autorizzati in questo caso va specificato ( se si tratta di preparazioni che vengono acquistate calde, refrigerate, congelate o surgelate ( se si tratta di preparazioni in contenitori monouso/monoporzione o pluriporzione ( le modalit di conservazione dopo lacquisto ( le operazioni che si rendono necessarie per la loro somministrazione ( le operazioni successive alla somministrazione qualora non vengano usati piatti e stoviglie monouso ( larea o la zona dellesercizio utilizzato per la somministrazione ( somministrazione di alimenti e bevande comunque conservate provenienti da laboratori autorizzati ( produzione/preparazione di pizze, focacce, crepes, cottura di alimenti al vapore , alla griglia o alla piastra e/o patatinefritte, piatti freddi, insalate, macedonie (specificare quali produzioni/preparazioni vengono effettuate) ( produzione di generi gastronomici diversi (pasti completi), esclusa la produzione di pasta fresca, pasta fresca con ripieno e/o pasticceria fresca ( produzione di generi gastronomici diversi (pasti completi) compresa la produzione di pasta fresca, pasta fresca con ripieno e/o pasticceria fresca ( preparazione per il trasporto di generi gastronomici diversi da consumarsi in altre sedi in questo caso va specificato ( se si tratta di preparazioni che verranno trasportate calde e/o refrigerate e/o congelate ( se verranno trasportate in contenitori monoporzione o pluriporzione ( le attrezzature utilizzate e le modalit di trasporto ( congelamento di materie prime e semilavorati o di preparazioni gastronomiche (complementare ad una delle voci sopra indicate) in questo caso nella relazione da allegare alla presente domanda vanno indicate le attrezzature che si intendono utilizzare, la documentazione ad esse relativa e le modalit con le quali si intendono identificare i prodotti congelati ( Per le attivit in sede fissa Nei locali riprodotti nella planimetria allegata, ubicati in via/piazza _________________________ n. _________ ( Per le attivit mobili (mercato __________________________________ posteggio n. ____________________ Con le strutture utilizzate (banchi mobili, autonegozi, depositi, mezzi di trasporto) ubicati in via/piazza _____________________________________________________________ n. _________________ ( Per trasporto alimenti Lattivit avviene con (specificare marca e modello del mezzo) ________________________________________ Numero targa __________________________ n. telaio _____________________________________________ Specificare tipologia alimenti trasportati: __________________________________________________________ che lattivit avr effettivamente inizio dalla data ( di presentazione della presente Denuncia ( del ________________________________ ( che sar successivamente indicata dal titolare con apposita comunicazione  Dichiara che vengono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia digiene di cui allarticolo 4 del Regolamento CE 852/2004. Dichiara che lattivit opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda le emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, lapprovvigionamento potabile, le emissioni rumorose in ambiente esterno. DICHIARA DI ESSERE INFORMATO CHE LA PRESENTE COMUNICAZIONE NON SOSTITUISCE ALTRI EVENTUALI ATTI DI RILEVANZA FONDAMENTALE AI FINI DELLAVVIO DELLATTIVIT. SI IMPEGNA A COMUNICARE OGNI SUCCESSIVA MODIFICA A QUANTO SOPRA DESCRITTO. In fede (firma per esteso e leggibile) __________________________________________________________________ Data (gg/mm/aaaa): __________ / _________ / ______________ . N.B. La firma apposta dal dichiarante non soggetta ad autenticazione, ai sensi dellart. 38, comma 3, del DPR n. 445/2000, nei seguenti casi: se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere latto; se la presente comunicazione viene presentata unitamente a copia fotostatica, ancorch non autenticata, di un documento di identit del sottoscrittore in corso di validit. I dati forniti verranno trattati nel rispetto del D. Lgs. 30 giugno 2003, n196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE (IN TRIPLICE COPIA)Breve descrizione del processo o dei processi produttiviCopia della planimetria dei locali dove viene svolta lattivit oggetto delle presente notifica in scala adeguata e preferibilmente 1:100, firmata dal titolare o dal legale rappresentante (indicando lubicazione dello stabilimento e, per ogni locale, la destinazione d uso, la superficie, l altezza e la disposizione delle attrezzature principali)In caso di trasporto alimenti: copia libretto di circolazione Accompagnare la presente dichiarazione dalla fotocopia della ricevuta di versamento di 15,11 sul Conto Corrente Postale n. 12737565 intestato a Azienda USL n. 5 Pisa  Servizio Tesoreria  Via Zamenhof 1  56127 Pisa . obbligatorio indicare come causale del versamento il codice 402-B09-100 sia sulla ricevuta di accredito che sulla ricevuta di versamento. Per le imprese di produzione alimenti di origine animale e sanit Pubblica Veterinaria nella causale di versamento dovr essere indicato il codice 408-H01-100 sia sulla ricevuta di accredito che sulla ricevuta di versamento. COMUNE DI PISA - PROVINCIA DI PISA Per attestazione di ricevimento, previa identificazione del sottoscrittore, mediante___________________________ ___________________________, l ________________ IL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERE LATTO    *+,-{ $ % 0 1 j k s í~shshs^hhhhhhhh5bWCJOJQJh5bW>*CJOJQJh5bW5CJOJQJh5bWOJQJh5bWCJOJQJh5bW5OJQJ h5bWCJhZQIh5bW5OJQJ^J+h_h5bWCJOJQJ^JaJmHnHu+hZQIhZQICJOJQJ^JaJmHnHu%hvCJOJQJ^JaJmHnHu%h_CJOJQJ^JaJmHnHu$,-{ & F F%$If & F B%$Ifgd_;kd$$IfTF47%%%4 Faf4T$ %$Ifa$gd_0W^PPPP & F %$If@kd $$IfTF4&%%4 Faf4T & F F%$IfPkd`$$IfTF0&%4 FaT   & F f%$If & F %$IfFf & F %$If R S T U eVV & F %$If;kd$$IfTF&%%4 FaT & F f%$If & F %$If;kd$$IfTF&%%4 FaT : ; gYJJ & F f%$If & F B$If;kd$$IfTF&%%4 FaT & F %$If & F %$If;kd$$IfTF&%%4 FaT = L M N O V W  . / : < M N R S s    ʺʗ꫌xh5bWCJOJQJh5bWCJOJQJh5bWCJOJQJ\&jh5bWCJOJQJUmHnHuh5bW5CJOJQJh5bWjh5bWCJUmHnHuh5bWCJ OJQJh5bWOJQJh5bWCJOJQJmH sH h5bWCJOJQJh5bW>*CJOJQJ+; < = L M N sm] h%-$If`-$If;kd$$IfTF&%%4 FaT  h$If h$If;kdQ$$IfTF&%%4 FaT  0 W X Y qdX h#$If h#$If;kd$$IfTF&%%4 FaT h%$If h$If;kd#$$IfTF&%%4 FaT & F %$If h$If;kd$$IfTF&%%4 FaT         & F %$If>kd $$IfTF4&%%4 Faf4TFf h$If           < = > ? 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