ࡱ> UWTM ,bjbj==]WW*l( 4( W% '#$$$$$$$M' m)\$$/@//$$tt%/vt8#/#"# ( ZB#`#'%0W%#\)@)#. "$.R"tt ALLO SPORTELLO UNICO DEL COMUNE DI____________________ MANIFESTAZIONE TEMPORANEA con attivit di SOMMINISTRAZIONE di alimenti e bevande ed attivit di trattenimento. Richiesta autorizzazione Il sottoscritto ___________________________________________________________ nato a ____________________________________ Il ___________________ e residente a ___________________________________in via ____________________________________ n._____ C.F. _______________________________ in qualit di ________________________ ____________________________________________________________________________ CHIEDE Lautorizzazione allo svolgimento della manifestazione ____________________________ che si terr nei giorni ____________________________________ nellarea pubblica/privata ubicata in __________________________________________________________________________ con attivit di: q concerto/spettacolo musicale/teatrale/______________________________________ per il giorno/i ___________________________________________ dalle ore ______ alle ore _______; q ballo per i giorni __________________________________ dalle ore______alle ore ________; q somministrazione temporanea di alimenti e bevande: (specificare: ad esempio preparazione e somministrazione di bomboloni e panini oppure sola somministrazione di bibite)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________; qvendita di prodotti confezionati/sfusi: (specificare) _____________________________________ ______________________________________________________________________________; DICHIARA Consapevole che le dichiarazioni false, la falsit negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 Sez. A  ATTIVIT di SPETTACOLO, BALLO e simili q di aver presentato denuncia alla SIAE; q che l'attivit di trattenimento non rientra tra quelle soggette al collaudo da parte della Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (CCVLPS) in quanto: sar utilizzato un palco di altezza non superiore a cm 80; non verr installata alcuna struttura destinata allo stazionamento del pubblico; le attrezzature elettriche saranno installate in area non accessibile al pubblico; saranno presenti estintori e personale in grado di utilizzarli; sar garantita la presenza di un'ambulanza per emergenze sanitarie; oppure q la manifestazione si gi svolta negli stessi locali, con le stesse attrezzature e le stesse capienze nel : q 200_ q 200_ e la CCVLPS ha gi espresso parere favorevole oppure q la manifestazione rientra tra quelle soggette a collaudo della CCVLPS ed allega pertanto apposita domanda di intervento della Commissione. NB: nel corso delle attivit non verranno superati i limiti di cui al vigente Regolamento Comunale per lapplicazione dei limiti massimi di esposizione al rumore. Sez. B SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE La manifestazione q rientra q non rientra tra quelle q politiche q religiose q di beneficenza per le quali non prescritta l iscrizione al REC. q Si allega domanda per il rilascio di autorizzazione sanitaria per l attivit di preparazione e somministrazione di alimenti e bevande sopra descritta oppure q si dichiara che l'attivit di preparazione e somministrazione di alimenti e bevande verr svolta negli stessi locali di cui all autorizzazione sanitaria n. ___________ del _______________ i quali non hanno subito modifiche e mantengono gli stessi requisiti igienico sanitari. Sez. C  IDONEITA DEI LOCALI/ALLESTIMENTI TEMPORANEI q La manifestazione avr luogo nei locali di cui sopra che sono conformi agli atti autorizzativi edilizi rilasciati dal Comune di Calci ovvero alla DIA n. _______ presentata il ______________ q Che per detti locali e stata certificata l agibilit da professionista abilitato con attestazione presentata il _______________ oppure qGli allestimenti temporanei utilizzati saranno smontati immediatamente dopo la conclusione dellattivit. Sez. D REQUISITI MORALI non sussistono nei propri confronti e nei confronti dei propri familiari e conviventi le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui allart. 10 della L. 575/1965; non esistono a suo carico procedimenti penali in corso per lapplicazione delle misure di prevenzione; non ha riportato condanne penali ostative al rilascio della richiesta autorizzazione. Calci, ______________________ __________________________________ ALLEGATI: 1 marca da bollo da 11,00; planimetria in scala utile de luogo in cui si svolger la manifestazione con indicazione delle zone destinate alle varie attivit; planimetria in scala 1:100 delle zone di preparazione, somministrazione e servizi; relazione descrittiva dei locali e delle attrezzature e breve descrizione dei trattenimenti e delle preparazioni degli alimenti; certificato di conformit degli impianti elettrici provvisori e certificato di collaudo statico delle attrezzature ; domanda di rilascio autorizzazione sanitaria per la somministrazione degli alimenti e bevande in duplice copia delle quali una in bollo da 11,00; N.B. la documentazione di cui alle lettere b),c) e d), nel caso di manifestazione tradizionale che si ripete annualmente, potr essere sostituita dalla dichiarazione dell organizzatore che la localizzazione e le modalit di svolgimento non sono cambiate rispetto agli anni passati e che pertanto fanno fede gli elaborati grafici e la relazione gi agli atti del SUAP. La presente deve essere presentata personalmente al SUAP od inviata per posta, in due copie Ai sensi del DPR 311/2001 e del Regolamento comunale sul funzionamento della CCVLPS non serve una nuova verifica per gli allestimenti temporanei che si ripetono periodicamente per i quali la Commissione abbia gi concesso l'agibilit in data non anteriore a 2 anni.  La firma deve essere apposta alla presenza della persona che riceve l istanza; se inviata per posta o fax o se fatta recapitare da persona diversa da quella che sottoscrive necessario allegare copia di un valido documento di identit. Bollo . 11.00 <=_` n hjbx+^`p EFIc6B^lv= W "ݴݴݴݴݴђݴ݆ݴݴݥݴݥ>*CJOJQJ^JaJ$j0J 5CJOJQJU^JaJ56>*CJOJQJ^JaJ6CJOJQJ^JaJ 56CJOJQJ\]^JaJ5CJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ56OJQJ\]^JjUmHnHu3<= WX_`tu$^a$ ^`$^a$%$n^na$$a$&$$d!%d$&d!'d$N!O$P!Q$a$$ & Fa$$$^(+,u\ ^   Z hjT$ & Fa$ & F&$$d!%d$&d!'d$N!O$P!Q$a$$a$$a$+2bpEFnp*,^l$h^ha$$h^ha$&$$d!%d$&d!'d$N!O$P!Q$a$$a$$a$$ & Fa$; < = W X !r!!!"""$a$$ & Fa$$a$$^a$$h^ha$&$$d!%d$&d!'d$N!O$P!Q$a$$h^ha$"","((((( **++ ,,,˽ 56\] j0J UCJOJQJ^JaJ j0JU6>*CJOJQJ^JaJ>*CJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJ!j0J CJOJQJU^JaJ","f"l# $$$L&N&P&((((((( *++ , ,,%''$a$&$$d!%d$&d!'d$N!O$P!Q$a$$a$$ & Fa$,, 1h. 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Comunale di Vecchiano#(  Titolo  !"#$%&'()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry FЋffX1Table/)WordDocument]SummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObjnObjectPoolЋffЋff  FDocumento di Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q